インターネットまほろば追加メール契約申込書
◆インターネットまほろば契約約款を承認の上、サービス契約をお申込下さい。
◆このページの内容は、SSLにより暗号化されて送信されます。

まほろば事務局　tel:0743-58-3868

私はインターネットまほろば契約約款を承認の上、追加メール契約を申し込みます。
1.ご契約になる方のお名前、連絡先などをご記入下さい。
まほろば会員
ご契約者名
会員番号
親契約アカウント
最初にご契約いただいたアカウントをご記入下さい。
親契約会員種別
連絡先アドレス
ご連絡のつくメールアドレスをご記入下さい。
追加メールご契約者名
元契約者名と異なる場合は、ご記入下さい。

2.ご希望の追加メールアカウントとパスワードをご記入下さい。
ご希望追加メール
アカウント名 		　第一希望 必ずご記入下さい。
　第二希望 必ずご記入下さい。
　第三希望 必ずご記入下さい。
※2文字以上12文字以下。小文字の英数字を必ず含むこと
※ご希望メールアカウント名は必ず第一希望〜第三希望まで三種類記入して下さい。
使用可能文字：abcdefghijklmnopqrstuvwxyz1234567890-
ご希望
パスワード 		※７文字以上８文字以下半角小文字の英数字。必ず英字を含む事
必ずご記入下さい。

3.会費支払方法をご記入下さい。
会

員

種

別		 年額会員 年額でお支払いの方
※初回は親契約の更新月までの費用を振り込んでいただきます。
※年会費の場合、追加メールの更新月は必ず親契約と合わさせていただいております。
更新月以降は親契約と一緒に支払う。

更新月以降は親契約と請求を分けて支払う。　
（※親契約と追加メールのご請求者名を分ける場合のみ）
月額会員 月額でお支払いの方

親契約の月会費と一緒に支払う。



クレジットカード払いを選んだ時は下記にご記入下さい。
(SSLにて暗号化されて送信されますのでご了承ください)
支払方法
選択して下さい		 カードの種類：
カード番号：
カード名義人氏名：
カード有効期限： month / year

現在の支払方法
からの変更

 ※必ずご選択下さい。
現在のまほろば会費の支払方法から変更します。
現在のまほろば会費の支払方法と同じ。

4.事務局への連絡事項がありましたらご記入下さい。

よろしければ送信して下さい。

ご記入ありがとうございました。
申し込み到着日に登録し、接続に必要な設定資料（完了書）を送付いたします。振込用紙を同封いたしますので、登録完了書到着日より1週間以内に初回金をお振り込み下さい。