まほろば　ＤＨＩＳサービス申込書

インターネットまほろばＤＨＩＳサービス契約申込書

◆インターネットまほろば契約約款を承認の上、サービス契約をお申込下さい。 ◆このページの内容は、SSLにより暗号化されて送信されます。まほろば事務局　tel:0743-58-3868
私はインターネットまほろば契約約款を承認の上、ＤＨＩＳサービス契約を申し込みます。

1.ご契約になる方のお名前、連絡先などをご記入下さい。

お名前	フリガナ必ずご記入下さい。
お名前	お名前必ずご記入下さい。
連絡先	〒（半角数字）必ずご記入下さい。フリガナ必ずご記入下さい。ご住所必ずご記入下さい。 TEL FAX 　（半角数字）必ずご記入下さい。
勤務先：学校名	名称所属ご住所 TEL FAX （半角数字）
性別	男女
生年月日	年　月　日（半角数字）
連絡先アドレス	必ずご記入下さい。ご連絡のつくメールアドレスをご記入下さい。
まほろば会員の場合	現在まほろば会員の方はご利用中のアカウントをお知らせ下さい。　アカウント

2.ご希望のドメイン名をご記入下さい。

ご希望ドメイン名	(半角英数字。半角ハイフン「-」が利用できます。大文字で入力しても登録は小文字となります。) 独自ドメインを登録(新規・取得済みどちらでも) まほろば指定のドメイン名にご希望のホスト名を登録
	当てはまるものについて、ドメイン名をご記入下さい。 ●既に取得している独自ドメインを利用する場合
	●新規に独自ドメインを取得して利用する場合第一希望第二希望第三希望 ※新規取得の場合は、別途費用がかかります。
	●まほろば指定のドメイン名にご希望のホスト名を登録する場合　2～10文字の半角英数字で指定第一希望 .mdn.jp 第二希望 .mdn.jp 第三希望 .mdn.jp

3.ご利用環境についてご記入下さい。必ずご記入下さい。

ご利用マシン	UNIX 　→DHISサーバとの認証を選択
	windows 　→DHISサーバとの認証 (パスワード認証のみ)

4.お支払いに関する情報をご記入下さい。

クレジットカード情報	まほろば会員に入らずHDISサービスのみをご利用の場合、お支払いはクレジット決済のみとなっております。 ※まほろば会員の方は、クレジット又は口座振替をご利用いただけます。
	※カード情報の連絡方法を選択して下さい。下記に記入して送信する郵送で申請を希望する(下記のカード情報の記載不要) ※カード名義人はご契約者と同一でお願い致します。カードの種類：カード番号：空欄をいれずに半角で入力カード名義人氏名：カード有効期限： month / year

4.ＤＨＩＳサービスの利用形態についてお尋ねします。

ご希望のご利用形態をお選び下さい。
必ずご記入下さい。
新規にご入会の方は、6番もご覧下さい。

5.このサービスをお知りになった情報源をご記入下さい。

6.新規にまほろばの接続サービスにもご入会になる場合は、下記のいずれかの申込書も同時にご記入下さい。別ウィンドウが開きます。
※ご面倒ですが、よろしくお願い致します。
※下記いずれかのまほろば会員にお申込になると、ＤＨＩＳサービスは利用料無料となります。

月額	モバイルコース(1,000/月)	申込書
月額	ファミリーコース(3,000/月)	申込書
月額	シニアコース(1,800/月)	申込書
月額	Ｂフレッツファミリー又はマンション専用(3,000/月)	申込書
月額	ダイヤルアップ・Ｂフレッツファミリー又はマンション併用(3,800/月)
月額	ダイヤルアップ・フレッツISDNまたはADSL併用(3,000/月) (ダイヤルアップ専用またはフレッツ専用でも同額)
年額	ダイヤルアップ・フレッツISDNまたはADSL併用(30,000/年)
年額	ダイヤルアップ専用(20,000/年)
年額	フレッツISDNまたはADSL専用(20,000/年)
半年一括	メールプラス Webコース (6月、12月の半年一括払い/6,000円)	申込書

7.事務局への連絡事項がありましたらご記入下さい。

よろしければ送信して下さい。


ご記入ありがとうございました。
お申込後、事務局にて設定を行いご連絡を差し上げます。ご利用方法については、こちらをご覧下さい。