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まほろば会員専用の@freeD対応サービス申込書です。
1.ご契約者様についてお聞かせ下さい。
申込オプション @freeD対応サービスオプションに申し込みします。
会員様お名前 ※必ずご記入下さい。
会員番号 ※必ずご記入下さい。
ご利用中のアカウント ※必ずご記入下さい。
現在の会員種別
※必ずご記入下さい。
御連絡先メールアドレス
※必ずご連絡のつくメールアドレスをご記入下さい。

2.会費支払方法をご記入下さい。初回のみお振込みとなる場合があります。
※口座振替またはクレジットカード払いのみとなります。現在振込みの方はいずれかを選択して下さい。
※既に口座振替またはクレジットカードでお支払いされていて特に変更を希望しない方は、現在の方法を選択して下さい。
会費支払方法 ※必ずご記入下さい。
銀行口座振替(自動引落)
クレジットカード払い
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カードの種類:
カード番号:
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カード有効期限: month / year
現在の支払方法からの変更 ※必ずご記入下さい。
現在のまほろば会費の支払方法から変更します。
現在のまほろば会費の支払方法と同じ。


3.事務局への連絡事項がありましたらご記入下さい。

よろしければ送信して下さい。

ご記入ありがとうございました。