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この申込書では、@freeD対応サービスオプションへの申し込みができます。
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まほろば会員専用の@freeD対応サービス申込書です。
1.ご契約者様についてお聞かせ下さい。
申込オプション
@freeD対応サービスオプションに申し込みします。
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年額会員(ダイヤルアップ・フレッツISDNまたはADSL併用)
年額会員(フレッツISDNまたはADSL専用)
年額会員(ダイヤルアップ専用)
月額会員(ダイヤルアップ・フレッツISDNまたはADSL併用)
Bフレッツ月額会員(Bフレッツファミリーマンション専用)
Bフレッツ月額会員(ダイヤルアップ・Bフレッツファミリーマンション併用)
Bフレッツ月額会員(ダイヤルアップ・Bフレッツベーシック併用)
Bフレッツ月額会員(Bフレッツベーシック専用)
Bフレッツ月額会員(ダイヤルアップ・Bフレッツビジネス併用)
Bフレッツ月額会員(Bフレッツビジネス専用)
シニアコース
ファミリーコース
モバイルコース
※必ずご記入下さい。
御連絡先メールアドレス
※必ずご連絡のつくメールアドレスをご記入下さい。
2.会費支払方法をご記入下さい。初回のみお振込みとなる場合があります。
※口座振替またはクレジットカード払いのみとなります。現在振込みの方はいずれかを選択して下さい。
※既に口座振替またはクレジットカードでお支払いされていて特に変更を希望しない方は、現在の方法を選択して下さい。
会費支払方法
※必ずご記入下さい。
銀行口座振替(自動引落)
クレジットカード払い
(新規に登録される場合のみ下記にご記入下さい)
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カードの種類:
JCB
VISA
MASTER
ミリオンカード
UFJカード
AMEX
カード番号:
カード名義人氏名:
カード有効期限: month
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/ year
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
現在の支払方法からの変更
※必ずご記入下さい。
現在のまほろば会費の支払方法から変更します。
現在のまほろば会費の支払方法と同じ。
3.事務局への連絡事項がありましたらご記入下さい。
よろしければ送信して下さい。
ご記入ありがとうございました。