インターネットまほろば
[共用]レンタルDBサーバサービス契約申込書
◆インターネットまほろばレンタルサーバ契約約款を承認の上、サービス契約をお申込下さい。
◆このページの内容は、SSLにより暗号化されて送信されます。

*お申し込み後、希望ドメインの取得可否その他の詳細を、ご担当者宛にご連絡致します。
*レンタルDBサーバには、ダイヤルアップ接続権は含まれておりません。

私はインターネットまほろばサーバレンタル契約約款を承認の上、サービス契約を申し込みます。
1.ご契約になる方のお名前、連絡先などをご記入下さい。
ご契約者 （フリガナ）
必ずご記入下さい。
組織名

お申込代表者名(個人名)
必ずご記入下さい。
ご契約者
所在地		 〒 - （半角数字）必ずご記入下さい。
（フリガナ）
必ずご記入下さい。
ご住所
必ずご記入下さい。
TEL FAX 　（半角数字）必ずご記入下さい。
携帯電話


2.お申込内容についてご記入下さい。
利用開始
希望日		 年 月 日（半角数字）ご希望に添えないこともあります。
使用ドメイン名
ご希望
ドメイン名 		◆既得済みドメインを使用する場合
既得済みドメイン名を記載

◆新規取得の場合
　第一希望 必ずご記入下さい。
　第二希望 必ずご記入下さい。
■上記選択肢以外のドメインをご希望の場合は以下にご記入下さい。
　その他希望ドメイン
希望ログイン
パスワード		 （半角英数字7文字以上8文字まで）
ディスク容量 100MB 増量希望(５０MB単位に1,000円増)→ MB増量します
ご希望メール
アカウント名
  1. 必ずご記入下さい。
■以下は必要に応じてご記入下さい。


3.担当の方のご連絡先についてご記入下さい。
技術関連
ご連絡先 		組織名
必ずご記入下さい。
部署名

ご担当者
必ずご記入下さい。
E-mail:
必ずご記入下さい。

契約者と同じ住所です。　 下記に記入します。
〒 - （半角数字）
（住所フリガナ）

ご住所

TEL FAX 　（半角数字）

携帯電話



4.ご請求先とお支払い方法についてご記入下さい。
ご請求書
送付先		 契約者と同じ住所です。　 下記に記入します。
〒 - （半角数字）必ずご記入下さい。
ご住所
必ずご記入下さい。
組織名
必ずご記入下さい。
部署名

ご担当者
必ずご記入下さい。
お支払方法 必ずご記入下さい。
口座振替（銀行自動引落）
振込（ ）

5.事務局へのご連絡がありましたらご記入下さい。

よろしければ送信して下さい。

お申込ありがとうございました。