インターネットまほろば
接続サービス契約申込書
◆インターネットまほろば契約約款を承認の上、サービス契約をお申込下さい。
◆このページの内容は、SSLにより暗号化されて送信されます。

まほろば事務局　tel:0743-58-3868
一般第二種電気通信事業者届出番号：E-8-609
　媒介等の業務届出番号：第G1903133号
この申込書は、年額・月額のお申込専用です。

私はインターネットまほろば契約約款を承認の上、サービス契約を申し込みます。
1.会員種別とご契約になる方のお名前、連絡先などをご記入下さい。
お申し込み
会員種別		 お申込になる会員種別を選択して下さい。【※税込表示です。】
お名前 フリガナ 必ずご記入下さい。
お名前 必ずご記入下さい。
連絡先

〒 （半角数字）必ずご記入下さい。
ご住所 必ずご記入下さい。
TEL FAX 　（半角数字）必ずご記入下さい。
携帯電話 （半角数字）
いずれか1つは必ずご記入ください。

性別 男 女
生年月日 　 年 　 月 　 日（半角数字）
連絡先アドレス
ご連絡のつくメールアドレスを必ずご記入下さい。
（入会確認のメールをさせていただき、お返事がない場合は無効になります。）


2.ご希望のメール(接続)アカウントとパスワードをご記入下さい。
ご希望メール
アカウント名 		　第一希望 必ずご記入下さい。
　第二希望 必ずご記入下さい。
　第三希望 必ずご記入下さい。
※2文字以上12文字以下。小文字の英数字を必ず含むこと
※ご希望メールアカウント名は必ず第一希望〜第三希望まで三種類記入して下さい。
使用可能文字：abcdefghijklmnopqrstuvwxyz1234567890-
ご希望
パスワード 		※７文字以上８文字以下半角小文字の英数字。必ず英字を含む事
必ずご記入下さい。

3.クロスパスお申込みの方のみご記入下さい。
※（フレッツ光の開通時に届く書類に記載されています。）
回線ID
アクセスキー

4.次回会費支払方法をご記入下さい。
次回会費支払方法 ※月額会員は銀行自動引落・クレジットカード払いのみ可能です。
振込(年額会員のみ)　※コンビニまたは銀行振込
銀行自動引落 (初回は振込)
　 (口座振替依頼書を送付します。記入後まほろばに返送下さい。)
クレジットカード払い(下記にご記入下さい)
(SSLにて暗号化されて送信されますのでご了承ください)
カードの種類：
カード番号：
カード名義人氏名：
カード有効期限： month / year

5.ご希望の接続形態をお選びください。
接続形態

フレッツ光
（１つお選びください。）
光ネクスト　　 光ネクストハイスピード
光ネクストスーパーハイスピード隼
光ネクストビジネスタイプ　　 光ネクストプライオ　 クロスパス 光クロス　

★フレッツ光の種別★　（１つお選びください。）
ファミリータイプ（戸建）　 マンションタイプ（集合住宅）
フレッツサービス
利用開始予定月日		 ★フレッツサービスを利用される方★
ＮＴＴフレッツ光の利用開始日を既にご利用中の方はまほろば利用開始希望日をご記入ください。開始日がわからない場合は、後日必ずまほろば事務局までご連絡下さい。
年 月 日


ダイヤルアップ利用の方は、8番にお進み下さい。
6、7番はフレッツご利用希望の方のみご記入下さい。

6.フレッツ接続では、固定IPサービスをご利用いただけます。ご希望の方はご記入下さい。
有
料
オ
プ
シ
ョ
ン

IPアドレス固定

 IPアドレスの固定を希望する(１個)
IPアドレスの固定を希望する(８個)
IPアドレスの固定を希望する(１６個)
希望ホスト名 . mahoroba.ne.jp
*ご希望のホスト名が取得できない場合もございます。
*ホスト名は必ず●●●.mahoroba.ne.jpとなります。
*複数ホスト名をご希望の場合は、
【ご希望のホスト名-2.mahoroba.ne.jp】
【ご希望のホスト名-3.mahoroba.ne.jp】
…
のような連番形式とさせていただきます。
*IPアドレス固定はオプション料金がかかります。　＞＞固定ＩＰのページへ
*1個の場合の逆引きアドレスにはお客様のホスト名は設定できません。
*IPアドレス固定サービスを利用すると、ご自分でサーバを立ち上げるなどもできます。

7.まほろばからNTT西日本フレッツサービスの取次申込を希望される場合はご記入下さい。 (直接NTT116番にお客様からお申込もできます。)
◆NTTにはまほろばへのお支払いとは別に利用料などのお支払いが必要です。
取次するサービス

NTTへ申し込み
※種別は5番の接続形態で選択願います。
回線ご契約者情報
お申込になる回線番号
回線のご契約者名
日中ご連絡先電話番号
ADSLご希望の方のみ
お応え下さい。
フレッツADSL
タイプ1		 フレッツADSL
タイプ2
・インターネットと電話を同時に利用可 ・施設設置負担金は不要
・電話は利用できない

8.NTTに電話回線の申込取次が必要な場合ご記入下さい。
電話回線・申込取次 （ 新規で加入電話に申込 新規で加入権不要のライトプラン申込 アナログ回線からISDN回線に変更 申し込まない　）

9.まほろばをお知りになった情報源をご記入下さい。
情報源 1. 取次店・メイト（ 名前 ） 2. 新聞　
3. 雑誌(雑誌名 )
4. タウンページ　 5. 友人　
6. その他（ ） 7. インターネット

10.18歳未満の方は保護者の方についてご記入下さい。
保護者承認 18歳未満の方は保護者のご承諾が必要です。
ご住所：
TEL：
ご氏名：

11.事務局への連絡事項がありましたらご記入下さい。

よろしければ送信して下さい。

ご記入ありがとうございました。
申し込み到着日に登録し、接続に必要な設定資料（完了書）を送付いたします。振込用紙を同封いたしますので、登録完了書到着日より1週間以内に初回金をお振り込み下さい。