インターネットまほろば
メールプラスウェブコース契約申込書
◆インターネットまほろば契約約款を承認の上、サービス契約をお申込下さい。
◆このページの内容は、SSLにより暗号化されて送信されます。

まほろば事務局　tel:0743-58-3868

私はインターネットまほろば契約約款を承認の上、サービス契約を申し込みます。
このコースには、インターネット接続権はありません。メールとホームページ領域だけを利用するコースです。インターネットの接続権も必要とされる場合は、こちらのコース一覧表からコースを選択しなおして下さい。

1.会員種別とご契約になる方のお名前、連絡先などをご記入下さい。
お申し込み会員種別 メールプラスウェブコース
6月、12月の半年一括払いとなります。半年分　6,300円
お名前 フリガナ 必ずご記入下さい。
お名前 必ずご記入下さい。
連絡先 〒 （半角数字）必ずご記入下さい。
フリガナ 必ずご記入下さい。
ご住所 必ずご記入下さい。
TEL FAX 　（半角数字）必ずご記入下さい。
携帯電話 （半角数字）
勤務先：学校名 名称
所属
ご住所
TEL FAX （半角数字）
緊急連絡先 （半角数字）
性別 男 女
生年月日 　 年 　 月 　 日（半角数字）
連絡先アドレス
ご連絡のつくメールアドレスをご記入下さい。必ずご記入下さい。

2.現在のコンピュータ環境をご記入下さい。
ご使用のパソコン メーカー
機種
OS

3.ご希望のメールアカウントとパスワードをご記入下さい。
ご希望メール
アカウント名 		　第一希望 必ずご記入下さい。
　第二希望 必ずご記入下さい。
　第三希望 必ずご記入下さい。
※2文字以上12文字以下。小文字の英数字を必ず含むこと
※ご希望メールアカウント名は必ず第一希望〜第三希望まで三種類記入して下さい。
使用可能文字：abcdefghijklmnopqrstuvwxyz1234567890-
ご希望
パスワード 		※７文字以上８文字以下半角小文字の英数字。必ず英字を含む事
必ずご記入下さい。

4.次回会費支払方法をご記入下さい。初回のみお振込みとなります。
次回会費支払方法 銀行口座振替(自動引落)
クレジットカード払い(下記にご記入下さい)
　　※SSLにて暗号化されて送信されます。
カードの種類：
カード番号：
カード名義人氏名：
カード有効期限： month / year

5.ＳＭＴＰ認証サーバのご利用を希望されますか？
※このコースでは、通常はメール送信は「利用中のプロバイダのメールサーバ」をご利用いただきます。
※会社からのご利用など、送信サーバが利用できない方は「まほろばのSMTP認証サーバ」をご利用下さい。
※ＳＭＴＰ認証サーバは、まほろばネットワーク以外からもメールが送信できるサーバです。SMTP認証に対応したメールソフトが必要です。ご利用は無料です。
　>>ＳＭＴＰ認証サーバ詳細案内
希望しない
希望する

6.暗号化サーバＳＳＬのご利用を希望されますか？
希望しない
希望する
※SSLサーバは、月1,050円(または年10,500円)の有料サービスです。　>>SSL詳細案内

7.まほろばをお知りになった情報源をご記入下さい。
情報源 1. 取次店・メイト（ 名前 ） 2. 新聞　
3. 雑誌(雑誌名 )
4. タウンページ　 5. 友人　
6. 検索サイト（ ）
7. その他のウェブサイト（ ）

8.18歳未満の方は保護者の方についてご記入下さい。
保護者承認 18歳未満の方は保護者のご承諾が必要です。
ご住所：
TEL：
ご氏名：

9.事務局への連絡事項がありましたらご記入下さい。

よろしければ送信して下さい。

ご記入ありがとうございました。
申し込み到着日に登録し、完了書を送付いたします。振込用紙を同封いたしますので、登録完了書到着日より1週間以内に初回金をお振り込み下さい。