インターネットまほろば
プチダイアルアップコース契約申込書
◆インターネットまほろば契約約款を承認の上、サービス契約をお申込下さい。
◆このページの内容は、SSLにより暗号化されて送信されます。

まほろば事務局　tel:0743-58-3868

私はインターネットまほろば契約約款を承認の上、サービス契約を申し込みます。
1.会員種別とご契約になる方のお名前、連絡先などをご記入下さい。
お申し込み会員種別 プチダイアルアップコース
月額のみのお支払いとなります。
お名前 フリガナ 必ずご記入下さい。
お名前 必ずご記入下さい。
連絡先 〒 （半角数字）必ずご記入下さい。
フリガナ 必ずご記入下さい。
ご住所 必ずご記入下さい。
TEL FAX 　（半角数字）必ずご記入下さい。
携帯電話 （半角数字）
勤務先：学校名 名称
所属
ご住所
TEL FAX （半角数字）
緊急連絡先 （半角数字）
性別 男 女
生年月日 　 年 　 月 　 日（半角数字）
連絡先アドレス
ご連絡のつくメールアドレスをご記入下さい。

2.現在のコンピュータ・回線環境をご記入下さい。
ご使用のパソコン メーカー
機種
OS
接続機器 モデム　 ターミナルアダプタ　 ルータ

メーカ
機種・型番
アクセス回線 アナログ電話回線 ISDN回線(64Kのみ利用できます)
モバイル専用利用 その他

3.ご希望のメールアカウントとパスワードをご記入下さい。
ご希望メール
アカウント名 		　第一希望 必ずご記入下さい。
　第二希望 必ずご記入下さい。
　第三希望 必ずご記入下さい。
※2文字以上12文字以下。小文字の英数字を必ず含むこと
※ご希望メールアカウント名は必ず第一希望〜第三希望まで三種類記入して下さい。
使用可能文字：abcdefghijklmnopqrstuvwxyz1234567890-
ご希望
パスワード 		※７文字以上８文字以下半角小文字の英数字。必ず英字を含む事
必ずご記入下さい。

4.次回会費支払方法をご記入下さい。初回のみお振込みとなります。
次回会費支払方法

銀行口座振替(自動引落)
(口座振替依頼書を送付します。記入後まほろばに返送下さい)
クレジットカード払い(下記にご記入下さい)
(SSLにて暗号化されて送信されますのでご了承ください)

カードの種類：
カード番号：
カード名義人氏名：
カード有効期限： month / year

5.NTTにISDN回線の申込取次が必要な場合ご記入下さい。
ISDN取次申込 （ 新規で申込 アナログ回線から変更 しない）

6.まほろばをお知りになった情報源をご記入下さい。
情報源 1. 取次店・メイト（ 名前 ） 2. 新聞　
3. 雑誌(雑誌名 )
4. タウンページ　 5. 友人　
6. その他（ ）

7.18歳未満の方は保護者の方についてご記入下さい。
保護者承認 18歳未満の方は保護者のご承諾が必要です。
ご住所：
TEL：
ご氏名：

8.事務局への連絡事項がありましたらご記入下さい。

よろしければ送信して下さい。

ご記入ありがとうございました。
申し込み到着日に登録し、接続に必要な設定資料（完了書）を送付いたします。振込用紙を同封いたしますので、登録完了書到着日より1週間以内に初回金をお振り込み下さい。