インターネットまほろば

インターネットまほろば ＮＴＴサービス取次申込書

◆このページの内容は、SSLにより暗号化されて送信されます。

まほろば事務局　tel:0743-58-3868
この申込書は、ＮＴＴサービス取次のお申込専用です。

光ネクスト・スーパーハイスピードタイプ隼（はやぶさ） に対応しております。

ＮＴＴサービス取次お申し込みフォーム
※は必須項目です。(金額は全て税別表示です。)
お申し込み
商品※		 お申込になるタイプを選択して下さい。
光ネクストファミリー・スーパーハイスピードタイプ隼（はやぶさ）
光ネクストマンション・スーパーハイスピードタイプ隼 （はやぶさ）
光ネクストファミリー・ハイスピードタイプ
光ネクストマンション・ハイスピードタイプ
光ネクストファミリー・ライト
光ネクストマンション・ライト
光ネクストファミリータイプ 光ネクストマンションタイプ
　ひかり電話を　
◆フレッツ光をお申込みの場合
はじめ割を　 申し込む　 申し込まない
はじめ割： 　http://flets-w.com/limited/hajimewari/
フリガナ
お名前※
 フリガナ
お名前
生年月日 西暦 年 　 月 　 日（半角数字）

未成年者のお申し込みの場合、保護者様の名義での取得となります。
緊急連絡先※ 携帯電話等 （半角数字）

必ず日中に連絡のつく、お電話番号をご記入願います。
メールアドレス※
設置場所住所※

〒 - （半角数字）


建物名、部屋番号まで正確に入力ください。

NTT回線番号
（TEL番号）		 - - （半角数字）

回線名義人様 フリガナ

回線名義人様
名義人様とのご関係 ご本人 その他
その他希望・ご質問等
（全角500文字以内）
まほろば コース※
（必ずお選び願います）
【金額は税別です。】

年額　フレッツ光（接続・メール・ＨＰ30M）
※ 取次特典で長期割（￥20,000）にさせていただきます。
（※通常￥29,333）
月額　フレッツ光（接続・メール・ＨＰ30M）　￥2,667
月額　フレッツ光（※接続のみ）　￥1,800
（フレッツ光・・・光ネクスト（ハイスピード・隼・ライト）を含みます）
年額　フレッツＡＤＳＬ（接続・メール・ＨＰ30M）　￥20,000
月額　フレッツＡＤＳＬ（接続・メール・ＨＰ30M）　￥1,667　
月額　フレッツＡＤＳＬ（※接続のみ）　　￥1,400
まほろば会員情報（※1：新規ご入会の方のみ、必ずご記入願います。 ）
ご希望
アカウント名※1		 第一希望 必ずご記入下さい。
第二希望 必ずご記入下さい。
第三希望 必ずご記入下さい。
※2文字以上12文字以下。小文字の英数字を必ず含むこと
※ご希望メールアカウント名は必ず第一希望〜第三希望まで三種類記入して下さい。
使用可能文字：abcdefghijklmnopqrstuvwxyz1234567890-
ご希望
パスワード※1		 ※７文字以上８文字以下半角小文字の英数字。必ず英字を含む事
必ずご記入下さい。
次回お支払い方法※1 ※月額会員は銀行自動引落・クレジットカード払いのみ可能です。
振込(年額会員のみ)　※コンビニまたは銀行振込
まほろば持参(年額会員のみ)
銀行自動引落
(口座振替依頼書を送付します。記入後まほろばに返送下さい。)
クレジットカード払い(下記にご記入下さい)
(SSLにて暗号化されて送信されますのでご了承ください)
カードの種類：
カード番号：
カード名義人氏名：
カード有効期限： month / year
ご紹介者

（ご紹介をしていただける場合のみ）

〒 -
ご住所
電話
お名前
メールアドレス


よろしければ送信して下さい。

ご記入ありがとうございました。

※このお申込だけでは正式なＮＴＴのご契約にはなりません。
　 後日、最寄のＮＴＴ支店からお申込内容およびご契約の確認のためのご連絡をさせていただきます。　工事日（開通日）の相談等は、その際に承ります。
※「工事日」が決定いたしましたら　サーバでの設定をいたしますのでまほろば事務局までご連絡いただきますようお願い申し上げます。　 TEL：0743-58-3868