インターネットまほろば シニアコース　サービス契約申込書
◆インターネットまほろば契約約款を承認の上、サービス契約をお申込下さい。 ◆このページの内容は、SSLにより暗号化されて送信されます。 まほろば事務局　tel:0743-58-3868
私はインターネットまほろば契約約款を承認の上、サービス契約を申し込みます。

1.会員種別とご契約になる方のお名前、連絡先などをご記入下さい。

お申し込み会員種別	シニアコース 月額のみのお支払いとなります。
お名前	フリガナ 必ずご記入下さい。
	お名前 必ずご記入下さい。
連絡先	〒 （半角数字）必ずご記入下さい。 フリガナ 必ずご記入下さい。 ご住所 必ずご記入下さい。 TEL FAX 　（半角数字）必ずご記入下さい。 携帯電話 （半角数字）
勤務先：学校名	名称 所属 ご住所 TEL FAX （半角数字） 緊急連絡先 （半角数字）
性別	男 女
生年月日	※シニアコースは50歳以上の方を対象としたコースです。 昭和 大正 　 年 　 月 　 日（半角数字）
連絡先アドレス	ご連絡のつくメールアドレスをご記入下さい。

2.現在のコンピュータ・回線環境をご記入下さい。

ご使用のパソコン	メーカー A）Apple B）SHARP C）NEC D）IBM E）FUJITSU F）Panasonic G）TOSHIBA H）DELL I）EPSON J）自作機 K）インターネットTV L）その他 機種 OS WIN 95 WIN 98 WIN 2000 WIN ME WIN XP WIN NT WIN 3.1 mac OSX Mac OS 9.x Mac OS 8.x Mac KT 7.x UNIX BSD系OS LINUX その他
モデム TA ルータ	モデム　 ターミナルアダプタ　 ルータ メーカ A）モデム利用でパソコンに内蔵 B）NEC C）NTT東京 D）Microcom E）AIWA F）HUCOM G）サン電子 H）OMRON I）MICRO CORE J）MOTOROLA K）メルコ L）その他 機種・型番
アクセス回線	アナログ電話回線 INSネット64 INSネット64ライト フレッツADSL 他社ADSL その他
出張による インターネット接続設定	希望する　 不要 ※出張接続設定は有料となります。 ※地域によってはお断りする場合がございます。 ※希望される方には、別途日時等のご相談を致します。

3.ご希望のメールアカウントとパスワードをご記入下さい。

ご希望メール アカウント名１	第一希望 必ずご記入下さい。 　第二希望 必ずご記入下さい。 　第三希望 必ずご記入下さい。
	※2文字以上12文字以下。小文字の英数字を必ず含むこと ※ご希望メールアカウント名は必ず第一希望〜第三希望まで三種類記入して下さい。 使用可能文字：abcdefghijklmnopqrstuvwxyz1234567890-
ご希望 パスワード１	※７文字以上８文字以下半角小文字の英数字。必ず英字を含む事 必ずご記入下さい。

ご希望メール アカウント名２	第一希望 　第二希望 　第三希望
	※2文字以上12文字以下。小文字の英数字を必ず含むこと ※ご希望メールアカウント名は必ず第一希望〜第三希望まで三種類記入して下さい。 使用可能文字：abcdefghijklmnopqrstuvwxyz1234567890-
ご希望 パスワード２	※７文字以上８文字以下半角小文字の英数字。必ず英字を含む事

4.次回会費支払方法をご記入下さい。初回のみお振込みとなります。

次回会費支払方法	※銀行自動引落・クレジットカードのみ 銀行口座振替(自動引落) 　(口座振替依頼書を送付します。記入後まほろばに返送下さい。) クレジットカード払い(下記にご記入下さい) (SSLにて暗号化されて送信されますのでご了承ください)
	カードの種類： JCB VISA MASTER ミリオンカード UFJカード AMEX カード番号： カード名義人氏名： カード有効期限： month 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 / year 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

5.ご希望の接続形態をご記入下さい。 シニアコースはフレッツ又はダイヤルアップとなります。 Bフレッツのご利用はできません。

接続形態	ダイヤルアップ接続を利用する(全国からご利用可能) (AirH"およびPacketOne利用希望の場合はこちらを選んで下さい。)
	フレッツISDNを利用する
	フレッツADSL1.5Mを利用する フレッツADSL8Mを利用する フレッツADSL12Mを利用する フレッツADSL24Mを利用する フレッツADSL40Mを利用する
フレッツサービス 利用開始予定月日	★フレッツサービスを利用される方★ 既にNTTにフレッツの申込が済み、利用開始日がわかっている場合はご記入下さい。まだの場合は、後日必ず事務局までご連絡ください。 ---- 2003 2004 2005 年 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 --- 0 1 2 3 --- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 日
追加オプション	入会後いつでもお申込いただけますので、ご入会と同時に利用する場合のみお申込下さい。 (有料)@freeD対応サービス…NTTドコモのPHS定額制データ通信サービスを利用する場合は申込必須。ダイヤル・フレッツどちらでも利用可。(月額735円)詳しくは@freeD対応サービスのページへ。 (有料)国際ローミング…ダイヤルアップ・フレッツどちらでも利用可。接続時間分のローミング費用必要 (無料)モバイル接続(AirH")…ダイヤルアップ接続のみ利用可 (無料)モバイル接続(PacketOne)…ダイヤルアップ接続のみ利用可 (無料)SMTP認証サーバ利用 …ダイヤルアップ・フレッツどちらでも利用可。(他ネットワークからメール送信が可能になるサーバ) (無料)フレッツスポット…フレッツ利用者のみ利用可。

ダイヤルアップ利用の方は、９番にお進み下さい。
７、８番はフレッツご利用希望の方のみご記入下さい。

7.追加サービスについてご記入下さい。

まほろばフォン(IP電話)	フレッツADSLご利用の方のみ利用可 ※IP電話は月額315円の有料サービスです。その他に通話料、IP電話端末機器のレンタル料(または買取)が必要です。 ※まほろばフォン詳細案内 でご利用の流れをご確認下さい。
	申込する 申込しない

IPアドレス固定	IPアドレスの固定を希望する(１個) IPアドレスの固定を希望する(８個)
希望ホスト名	. mahoroba.ne.jp *ご希望のホスト名が取得できない場合もございます。 *ホスト名は必ず●●●.mahoroba.ne.jpとなります。 *複数ホスト名をご希望の場合は、 【ご希望のホスト名-2.mahoroba.ne.jp】 【ご希望のホスト名-3.mahoroba.ne.jp】 … のような連番形式とさせていただきます。
*IPアドレス固定はオプション料金がかかります。 *1個の場合の逆引きアドレスにはお客様のホスト名は設定できません。 *IPアドレス固定サービスを利用すると、ご自分でサーバを立ち上げるなどもできます。

8.まほろばからNTTフレッツサービスの取次申込を希望される場合はご記入下さい。 (直接NTT116番にお客様からお申込もできます。) ◆NTTにはまほろばへのお支払いとは別に利用料などのお支払いが必要です。

取次するサービス	不要 フレッツISDN取次申込 フレッツADSL1.5M取次申込 フレッツADSL8M取次申込 フレッツADSL12M取次申込 フレッツADSL24M取次申込 フレッツADSL40M取次申込
回線ご契約者情報	お申込になる回線番号 回線のご契約者名 日中ご連絡先電話番号 ADSLご希望の方のみ お応え下さい。 選択して下さい フレッツADSLタイプ1（既設の加入電話回線利用） フレッツADSLタイプ2（ADSL専用の回線を新設） フレッツADSL タイプ1 フレッツADSL タイプ2 ・インターネットと電話を同時に利用可 ・施設設置負担金は不要 ・電話は利用できない

9.NTTにISDN回線の申込取次が必要な場合ご記入下さい。

ISDN取次申込

（ 新規で申込 アナログ回線から変更 しない）

10.まほろばをお知りになった情報源をご記入下さい。

情報源	1. 取次店・メイト（ 名前 ） 2. 新聞　 3. 雑誌(雑誌名 ) 4. タウンページ　 5. 友人　 6. その他（ ）

11.事務局への連絡事項がありましたらご記入下さい。

よろしければ送信して下さい。

ご記入ありがとうございました。

申し込み到着日に登録し、接続に必要な設定資料（完了書）を送付いたします。振込用紙を同封いたしますので、登録完了書到着日より1週間以内に初回金をお振り込み下さい。