まほろばビジネスホスティング[共用]サービス申込書

インターネットまほろばビジネスホスティング[共用]サービス契約申込書

◆インターネットまほろばレンタルサーバ契約約款を承認の上、サービス契約をお申込下さい。 ◆このページの内容は、SSLにより暗号化されて送信されます。お申し込み後、希望ドメインの取得可否その他の詳細を、ご担当者宛にご連絡致します。ビジネスホスティング共用サーバプランには、ダイヤルアップ接続権は含まれておりません。 *費用は全て税別です。
私はインターネットまほろばサーバレンタル契約約款を承認の上、サービス契約を申し込みます。

1.ご契約になる方のお名前、連絡先などをご記入下さい。

ご契約者	（組織名フリガナ）必ずご記入下さい。組織名必ずご記入下さい。お申込代表者名必ずご記入下さい。
ご契約者所在地	〒 - （半角数字）必ずご記入下さい。（フリガナ）必ずご記入下さい。ご住所必ずご記入下さい。 TEL FAX 　（半角数字）必ずご記入下さい。

技術関連
ご連絡先

組織名
必ずご記入下さい。
部署名

ご担当者
必ずご記入下さい。
E-mail:
必ずご記入下さい。

連絡先はご契約者と同じ　(下記の連絡先の記入は不要)
連絡先はご契約者とは異なる　→この場合は下記にご記入下さい
〒 - （半角数字）
（住所フリガナ）

ご住所

TEL FAX 　（半角数字）

2.ご希望のサーバ登録内容をご記入下さい。

利用開始希望日	年月日（半角数字）ご希望に添えないこともあります。
使用ドメイン名	（取得済みの場合はドメイン名）
ご希望ドメイン名	第一希望新規取得の場合は必ずご記入下さい。　第二希望新規取得の場合は必ずご記入下さい。 ■上記選択肢以外のドメインをご希望の場合は以下にご記入下さい。　その他希望ドメイン
ディスク容量	100MBで固定となっています。
メールアドレス	標準（10個）追加を利用（追加個）（追加ご利用は追加費用がかかります）　 ■合計個
ご希望メールアカウント名	必ずご記入下さい。 ■以下は必要に応じてご記入下さい。

3.会費お支払方法をご記入下さい。

経理
ご担当者

〒 - （半角数字）必ずご記入下さい。
ご住所
必ずご記入下さい。
組織名
必ずご記入下さい。
部署名

ご担当者
必ずご記入下さい。
請求書：

お支払方法

口座振替（銀行自動引落）
振込
クレジットカード払い　→下記にご記入下さい
　　　※SSLにて暗号化されて送信されます。

※カード名義人はご契約者と異なる場合も可。
カードの種類：
カード番号：
カード名義人氏名：
カード有効期限： month / year

4.インターネット接続方法についてご記入下さい。

全国どちらからでもホスティングサービスはご利用いただけます。
まほろばは、西日本フレッツ提供エリア全域にてサービスを提供しております。
ダイヤルアップ接続は全国から可能です

接続方法	ダイヤルアップ接続　(フレッツご利用状況欄の入力は不要。全国にアクセスポイントあり) ---------------------------- まほろばでフレッツサービスを利用したい、または利用中　→下記フレッツご利用状況にもご記入下さい。ダイヤルアップとフレッツの併用を利用したい、または利用中　→下記フレッツご利用状況にもご記入下さい。 ---------------------------- ※接続は他社から、まほろばではホスティングのみのご利用も可能ですがホスティングご利用料金は同じです。
フレッツご利用状況について →フレッツとは?	■利用区分フレッツISDN　フレッツADSL　1.5M フレッツADSL　8M フレッツADSL　12M フレッツADSL　24M フレッツADSL　40M Bフレッツファミリー(追加料金　1,000円/月) Bフレッツマンション(追加料金　1,000円/月) Bフレッツベーシック(追加料金　7,800円/月) Bフレッツビジネス(追加料金　45,000円/月)
	■NTTへのお申込状況 ■フレッツ利用開始日	■NTTサービスのお申込状況　で「まほろばで取次希望」をお選びの方ＮＴＴ取次に必要な情報を下記にご記入下さい。【ご希望のＮＴＴ取次サービス】【サービスをお申込になる回線番号】 0XXX-XX-XXXX（半角）【回線のご契約者名】（ＮＴＴ回線名義）【日中のご連絡先電話番号】【回線設置場所ご住所】
	→フレッツのお申し込み・予約がまだの方、今すぐフレッツのお申込みを!! フレッツISDNお申込みフォームフレッツADSLお申込みフォーム Bフレッツお申込みフォーム別ウィンドウが開きます。必要事項をご記入下さい。フレッツのお申込とレンタルサーバのお申込は合わせてお願いします。

5.暗号化サーバＳＳＬのご利用を希望されますか？

希望する希望しない
※SSLサーバは、月1,000円(または年10,000円)の有料サービスです。　>>SSL詳細案内
※申込ご希望の方には申込書をお送り致します。

6.事務局への連絡事項がありましたらご記入下さい。

よろしければ送信して下さい。

・ドメインの新規取得、他社からの移管の場合、ご希望開始日に開始出来ない場合がございますのでご了承下さい。

ご記入ありがとうございました。

ご契約者	（組織名フリガナ）必ずご記入下さい。組織名必ずご記入下さい。お申込代表者名必ずご記入下さい。
ご契約者所在地	〒 - （半角数字）必ずご記入下さい。（フリガナ）必ずご記入下さい。ご住所必ずご記入下さい。 TEL FAX 　（半角数字）必ずご記入下さい。

接続方法	ダイヤルアップ接続　(フレッツご利用状況欄の入力は不要。全国にアクセスポイントあり) ---------------------------- まほろばでフレッツサービスを利用したい、または利用中　→下記フレッツご利用状況にもご記入下さい。ダイヤルアップとフレッツの併用を利用したい、または利用中　→下記フレッツご利用状況にもご記入下さい。 ---------------------------- ※接続は他社から、まほろばではホスティングのみのご利用も可能ですがホスティングご利用料金は同じです。
フレッツご利用状況について →フレッツとは?	■利用区分フレッツISDN　フレッツADSL　1.5M フレッツADSL　8M フレッツADSL　12M フレッツADSL　24M フレッツADSL　40M Bフレッツファミリー(追加料金　1,000円/月) Bフレッツマンション(追加料金　1,000円/月) Bフレッツベーシック(追加料金　7,800円/月) Bフレッツビジネス(追加料金　45,000円/月)
	■NTTへのお申込状況 ■フレッツ利用開始日	■NTTサービスのお申込状況　で「まほろばで取次希望」をお選びの方ＮＴＴ取次に必要な情報を下記にご記入下さい。【ご希望のＮＴＴ取次サービス】【サービスをお申込になる回線番号】 0XXX-XX-XXXX（半角）【回線のご契約者名】（ＮＴＴ回線名義）【日中のご連絡先電話番号】【回線設置場所ご住所】
	→フレッツのお申し込み・予約がまだの方、今すぐフレッツのお申込みを!! フレッツISDNお申込みフォームフレッツADSLお申込みフォーム Bフレッツお申込みフォーム別ウィンドウが開きます。必要事項をご記入下さい。フレッツのお申込とレンタルサーバのお申込は合わせてお願いします。